退院困難患者の要件や退院調整における病棟看護師の役割

看護師として病棟勤務していると、どうしても退院困難な患者に出会うことが多くあります。

地域によって、特に田舎の方では独居や老々介護の問題などによりその確率は高いのかもしれません。
しかし、どんな患者であっても退院の時期はやってきます。
早期に退院調整を介入し、多職種で連携し少しでも早く退院できる環境を整えることができるようにしていきましょう。

退院困難要因（ハイリスク項目）

・悪性腫瘍、認知症又は誤嚥性肺炎等の呼吸器感染症のいずれかであること
・緊急入院であること
・要介護状態であることの疑いがあるが要介護認定が未申請出ること
・家族又は同居者から虐待を受けている又はその疑いがあること
・生活困窮者であること
・入院前に比べてADLが低下し、退院後の生活様式の編成が必要であること
（必要と予測されること）
・排泄に介助を要すること
・同居者の有無に関わらず必要な養育又は介護を十分に提供できる状況にないこと
・退院後に医療処置（胃瘻等の警官栄養を含む）が必要なこと
・入退院を繰り返していること

退院を困難にさせないために

患者・家族の意向を確認し、地域からの情報集を行うことが必要です。
病院だけが退院調整・支援を行っているわけではありません。
早期にケアマネを始めとした多職種との情報共有を行い、退院に向けた準備を行っていく必要があります。

また、退院調整をスムーズに行うためには、患者・家族に主体的に退院支援・調整に参加してもらうには必要があります。
治療のゴールを明確にし、患者・家族の役割をあらかじめ明示しておき、少し努力すれば在宅療養ができるのであればサポートしていきます。

意思決定支援対話のプロセスのポイント

・患者の「思い」を「意向」へ引き出す
・患者、家族の何気ない言葉や態度から「思い」に気づく
・患者、家族の言葉に含まれる意味を確認する
・自分と他者の「捉え方の違い」を知る
・患者、家族、医療者間の橋渡しをすると共に相互作用を意識する
・自分の価値観を振り返り相手の価値観に理解を示す
・患者、家族の揺れ動く気持ちを受け止めて支援する

退院調整において看護師が担うこと

看護師は、様々なニーズを有している患者に対して、住み慣れた地域での生活が継続できるように支援することが必要です。
そして、患者・家族が、自己能力を最大限に発揮しながら社会資源を活用することで、生活の質を高めると共に、自立を支援していきます。

退院調整を行うために必要な看護師の役割は連携です。
・看護師同士の連携
・地域でのケアマネと顔の見える関係で連携強化
・多職種との連携
・院内外の医師との連携
・地域の行政との連携

医療専門職と福祉専門職とのチームアプローチ

在宅で自立した生活を維持するために「生活」を意識したサマリーを心がけていきましょう。
入院中に解決した看護上の課題も大事ですが、どんなことを支援してもらいたいかを明確に記載することが求められます。サマリーをもらう側は以下のようなことを求めています。
・在宅での体調管理方法が知りたい
・在宅で注意する点やどんな状況になったら受診した方が良いのか
・内服管理方法はどうするのか