心臓リハビリテーションとは

心臓リハビリテーションとは、心疾患の患者全般の再発予防やQOL改善を目的として運動療法や、患者指導を行っていくことをいいます。

患者ごとに適切な強度の運動を継続して行うため、医師、看護師、理学療法士、栄養士などコメディカルスタッフが連携して行うものです。

定義と目的

身体的、精神的デコンディショニングの是正と早期の社会復帰
冠動脈硬化危険因子の是正と二次予防
QOLの向上

身体的、精神的デコンディショニングの是正と早期の社会復帰

まずは、デコンディショニングとはどのような状態をいうのでしょうか？
長期安静臥床の弊害として運動耐容能低下や心拍血圧調整異常、骨格筋廃用性萎縮、骨粗鬆症などの身体調節異常が生じることをデコンディショニングといいます。

そして、ACS(急性冠症候群)や心不全などの心疾患の患者は以下のような状態にあります。
・心筋虚血、心機能低下に伴う循環障害
・安静臥床に伴う運動耐容能の低下(身体的デコンディショニング)と、うつ・不安など(精神的デコンディショニング)
これらは、心臓リハビリテーションを行うことで是正が可能です。

冠動脈硬化危険因子の是正と二次予防

虚血性心疾患や心不全を発症した患者が、入院や治療によって症状が改善したとします。
しかし、これまでと同様の生活をしていると、再発することは必至です。

そのため、生命予後の改善のために高血圧(HT)や糖尿病(DM)、脂質異常賞(HL)などの冠動脈硬化危険因子の是正と予防が重要であるといえます。

冠動脈硬化危険因子の是正と予防、冠動脈硬化病巣の安定化、冠動脈内皮機能改善、自律神経機能改善に対して運動療法が効果があるとされています。
これらに加えて、退院指導教育や食事療法を加えた包括的心臓リハビリテーションを行うことにより、さらに効果が高まります。(人の行動を変えるためには指導が必要なのです。)

QOLの向上

生命予後を改善するだけでなく、健康に関するQOL(生活の質)を改善することも重要です。

不安や抑うつ状態への効果は、運動療法だけでは不十分です。
心理社会的介入を含めた包括的心臓リハビリテーションの効果が期待されています。

心臓リハビリテーションの構成要素

心臓リハビリテーションは、長期的で包括的なプログラムです。
その構成要素としては、以下の３つがあります。

①運動療法(運動プログラム、運動処方)
入院での心臓リハビリテーションが中心となります。入院中においては、急性期プログラムやCPX(心肺運動負荷試験)による運動処方までを指します。
運動処方されたものは、退院教育して退院後に患者自身に継続してもらいます。退院後は、必要に応じて定期的な外来でのフォローを行っていきます。

運動療法の効果としては、
・運動耐容能の増加(最高酸素摂取量増加、AT増加)
・心筋虚血閾値上昇による狭心症発作の軽減
・同一労作時の心不全症状の軽減
・最大同一負荷強度での換気量、心拍出量、心仕事量の減少
・左室リモデリングの抑制
・冠動脈狭窄病変の進展抑制
・収縮期血圧の低下
・HDLコレステロール増加、中性脂肪減少
などが証明されています。

②患者教育
患者教育では、以下のような内容の指導を行っていきます。
・病気の理解
・胸痛発生時の対処法や連絡先
・ニトロ使用方法
・家族を含む心肺蘇生法講習
・患者が有する冠動脈硬化危険因子の説明
・二次予防のための心血管疾患リハビリテーション参加と生活習慣改善(運動・食事)への動機付け
・禁煙
・運動、食事指導
など

心臓リハビリテーションは、運動療法だけでは不十分で、生活習慣の改善が必須です。
そのため、患者指導には、患者の入院前の生活習慣の把握、治療への受け止め方やコンプライアンスの把握が必要です。患者の特徴を把握した上で退院指導をしなくては効果がありません。
スタッフ一人ずつではなく、他職種とカンファレンスなどを行い、チームで関わることが重要です。

③カウンセリング

運動療法中に注意するできこと

急性期の運動療法はただ歩けばいいのでしょうか？

答えはNOです。

心筋梗塞の原因部分をPCI(経皮的冠動脈インターベンション)により拡張したとしても、心筋にダメージは残っています。壊死した心筋は再生しません。そのため、様々な合併症のリスクがあるということを念頭において運動療法を行っていく必要があります。

運動療法中は
・胸痛、呼吸困難、動悸などの自覚症状が出現していないか
・心拍数が120回/分以上、または安静時よりも40回/分以上増加していないか
・危険な不整脈が出現していないか
・心電図上1mm以上の虚血性ST低下、またはST上昇がないか
を注意して観察する必要があります。

用語説明

CPX(心肺運動負荷試験)とは

CPXとは、トレッドミル(ランニングマシンのようなもの)やエルゴメーター(エアロバイクのようなもの)を用いて運動負荷をかけ、心電図と連続呼気ガス分析装置による呼気中の酸素濃度、二酸化炭素濃度、換気量をリアルタイムで計測し、心電図のST変化や最高酸素摂取量、AT(嫌気性代謝閾値)などの呼吸、循環、代謝などの諸指数を測定することをいいます。

AT(嫌気性代謝閾値)とは

運動強度が低いうちは組織への酸素供給が十分にあり好気的(有酸素的)な代謝が行われています。
しかし、運動強度が強くなっていくとある時点で無気的(無酸素的＝嫌気的)な代謝が好気的な代謝を上回り、乳酸が発生します。そこから、これまで以上に二酸化炭素が発生し、酸素摂取量を二酸化炭素排泄量が上回ります。その時点をAT(嫌気性代謝閾値)と表現します。
ATとは、有酸素運動の限界点を意味するのですね。

ATを超えた運動は、無酸素運動状態であり心臓や骨格筋に大きな負担がかかってしまいます。
心機能障害や心筋障害がある場合には、致死的不整脈の発生や心不全の増悪を引き起こしてしまう可能性があります。そのため、特に虚血性心疾患罹患患者の場合は、AT以下の運動が絶対条件となります。